Nederlandse bijdrage aan onderzoek nieuw medicijn bloedarmoede

Door Merel Dercksen 

Vrijwel alle patiënten met een slechte nierfunctie hebben er ervaring mee: erytropoëtine, ofwel 'epo' spuiten. Het helpt tegen bloedarmoede maar is niet zonder nadelen. Wereldwijd loopt nu een onderzoek (De ASCEND trial) naar een middel dat op een heel andere manier werkt: het stimuleert het lichaam om zelf meer epo aan te maken. Nefroloog dr. Marc Vervloet is in Amsterdam als onderzoeker betrokken en Valerie van de Flier is de eerste Nederlandse patiënt die aan het onderzoek meedoet. Een dubbelinterview, want: 'het is niet zo dat dokters onderzoek willen doen en dat de patiënt maar mee moet doen en zich schikken. Onderzoek en het vooruit brengen van de behandelmogelijkheden zijn een gezamenlijke verantwoordelijkheid waarbij je als deelnemende patiënt iets kunt doen voor het collectief van lotgenoten.'

Vervloet: 'we weten al heel lang dat er bij een verminderde nierfunctie bloedarmoede ontstaat. Het idee was: de nieren kunnen geen epo meer aanmaken, er ontstaat een tekort en als gevolg daarvan maakt het beenmerg onvoldoende rode bloedcellen aan. Dat is, met de huidige kennis, misschien een iets te simpele visie. Maar het was logisch om te denken dat in elk geval een deel van de vermoeidheid die mensen met een verminderde nierfunctie ervaren, te wijten is aan de bloedarmoede en daarmee ook logisch om te proberen de bloedarmoede te bestrijden. Voordat epo als medicijn bestond gebeurde dat door middel van bloedtransfusies. Die werden pas laat in het ziekteproces gegeven, waardoor er bij nierpatiënten ernstige bloedarmoede voorkwam.'

Nadelen van epo
Epo was in dat licht een uitkomst. Maar het blijkt geen wondermiddel te zijn. Patiënte Van de Flier: 'ik had er baat bij, ik was een stuk minder moe dan voordat ik epo gebruikte. Maar jezelf prikken is vervelend en het is gedoe. Je moet plannen, want het middel moet koel bewaard worden, maar op het moment dat je het gebruikt op kamertemperatuur zijn. En niet te vroeg op de dag prikken, dan sliep ik niet meer. De dag erna was ik altijd prikkelbaar, zat ik niet lekker in mijn vel.'

Vervloet voegt daaraan toe: 'epo herstelde het tekort aan endogeen (zelf aangemaakt -red) epo. Hierdoor was het mogelijk om het Hb te normaliseren, maar tot ieders schrik bleek dat deze patiënten slechter af waren dan degenen die een lagere dosering epo gebruikten, en een milde bloedarmoede hielden. Dialysepatiënten hadden meer shuntproblemen bij hogere doseringen van epo, we zagen een iets grotere kans op herseninfarcten en geen voordelen in cardiovasculaire sterfte. Sindsdien zijn de richtlijnen conservatiever en streven we geen normalisatie van het Hb meer na. Het was een raadsel hoe dit kon: waarom ben je wel goed af als je spontaan een normaal Hb hebt, maar niet als je dat bereikt door middel van epo?'

Erg hoge doseringen zorgen voor onverwachte effecten
'Nu hebben we daar wel een mogelijke verklaring voor. Patiënten met een nierziekte hebben niet alleen een tekort aan epo, ze zijn er ook ongevoeliger voor omdat hun receptorcellen voor deze stof niet meer goed werken. Dat betekent dat je torenhoge spiegels in het bloed moet creëren met de injecties om het gewenste effect op de bloedarmoede te bereiken. Het zou kunnen dat die tot zogenoemde off target effecten leiden, dat weefsels die in een gezonde situatie niet worden blootgesteld aan epo, nu ineens beïnvloed worden. Voor geen enkel hormoon geldt namelijk dat het specifiek alleen werkt op het doel waarvoor wij denken dat het bestaat. Geen enkel systeem in ons lichaam is zo simpel. Dit zou dus de oorzaak kunnen zijn van de onverwachte nadelige gevolgen die we zien als we proberen met behulp van te hoge doseringen epo het Hb te normaliseren.'

Eigen aanmaak stimuleren
Het middel dat nu getest wordt, daprodustat, werkt op een andere manier. Het verhoogt de eigen epoproductie, die nierpatiënten wel degelijk nog hebben, al is het dan te weinig. Daarnaast maakt dit nieuwe middel het lichaam gevoeliger voor deze eigen epo. Van de Flier: 'zoals ik het begrepen heb, laat het je lichaam denken dat je op grote hoogte bent, zoals in het hooggebergte. Ik heb zelf de ervaring dat ik me, als ik een tijdje in de bergen geweest ben, een stuk beter voel. Het klinkt logisch: je lichaam gaat harder werken. Ik vind het niet enger of moeilijker klinken dan 'namaakepo' die geproduceerd is in ovariumcellen van Chinese hamsters.'

Vervloet: 'er lopen twee studies, onder dialysepatiënten en nierpatiënten die niet dialyseren. De vraag is: als je met daprodustat hetzelfde Hb behaalt als je met epo zou doen, heb je dan minder last van bijwerkingen? De studie is primair ontworpen om het verschil in effect op hart- en vaatproblemen te onderzoeken. Het duurt een tijdje voordat dat verschil zichtbaar is, daarom volgen we deelnemers vijf jaar, als ze tenminste niet voor die tijd getransplanteerd worden.'

Meedoen is belangrijk
Het onderzoek naar daprodustat bevindt zich niet meer in de eerste fase, dus kan het middel als veilig en werkzaam worden beschouwd. Toch kan het spannend zijn om mee te werken aan onderzoek naar iets nieuws. Waarom is het zo belangrijk, zowel voor de arts/onderzoeker als voor de patiënt, om toch mee te doen? En wat maakte dat Valerie van de Flier het aandurfde, ook nu ze nog geen ervaringen van anderen had kunnen horen?

Van de Flier: 'het begon met dat ik opmerkte dat ik zo baalde van het prikken. Zo zijn we over de studie te spreken gekomen: daprodustat is een pil. En dat vind ik meteen al een groot voordeel. Het middel is al getest op veiligheid en ik word goed in de gaten gehouden dus in het slechtste geval, als het bij mij onvoldoende zou werken, ben ik alleen een paar buisjes bloed armer. Ik zou altijd terug kunnen naar de epo waarvan ik weet dat het werkt. Maar dan heb ik wel een tijd niet hoeven prikken.'

Goed monitoren en vergelijken
Nefroloog Vervloet: 'Het is heel belangrijk dat artsen en patiënten dit samen doen. We kunnen dit nieuwe middel wel gaan voorschrijven omdat het een pil is en dus een injectie scheelt, maar als je je daarop blindstaart, loop je het risico dat je op andere aspecten nadelen over het hoofd ziet. Net als destijds met epo gebeurd is, waar de risico's op cardiovasculaire problemen van te hoge doses pas later duidelijk werden. Dat kan alleen als je samen optrekt. En ik heb ook als arts de behoefte om te weten dat iets wat we in de toekomst mogelijk aanbieden, echt beter is dan de bestaande behandeling. Zeker bij nierpatiënten, die al zo veel pillen slikken, wil je niet iets nieuws geven zonder goede onderbouwing.'

De studie kent ook een controlegroep, die de bestaande behandeling, injecties met epo, blijft krijgen. Vervloet: 'voor de individuele patiënt kan dat lastig zijn. Maar als je die vergelijking niet kunt maken, weet je niet zeker of een middel beter werkt en dokters blijven dan terughoudend.' Van de Flier: 'als ik anders geloot had, was ik ook mee blijven doen. Natuurlijk had ik dan gebaald, dan had ik moeten blijven prikken. Maar de controlegroep is ook nodig.'

Meer keuzevrijheid
Wanneer is de studie geslaagd? Patiënte Van de Flier: 'voor mij persoonlijk is het al geslaagd. Ik hoef niet meer te prikken en ik merk nu al dat ik dat heel fijn vind. Mijn humeur is verbeterd, ik ben een stuk relaxter. Ik heb zelfs meer energie, terwijl mijn Hb nog iets lager is dan toen ik epo gebruikte. Meer in het algemeen zou ik het een groot voordeel vinden als dit ertoe leidt dat patiënten keuzevrijheid hebben, meer opties om zich beter te voelen dan alleen epo spuiten.' Vervloet: 'in wetenschappelijk opzicht is de studie geslaagd als het onderzoek goed is uitgevoerd, ook als blijkt dat er geen voordelen zijn. Maar ik hoop dat het echt verbetering brengt. Als je met daprodustat hetzelfde Hb kunt bereiken als met epo, en daarbij de voordelen hebt die Valerie hier noemt. Of als de effecten op het Hb gelijk zijn, maar het minder cardiovasculaire risico's met zich meebrengt.'

Mogelijkheden voor deelnemers
Vooralsnog blijkt het lastig om voldoende deelnemers te vinden. Vervloet: 'veel patiënten blijken een gezond wantrouwen te hebben tegen het vervangen van iets wat ze al kennen, door iets nieuws.' De pool van mogelijke deelnemers wordt ook nog beperkt, doordat de studie alleen open staat voor patiënten die onder behandeling zijn in een van de deelnemende ziekenhuizen in Amsterdam, Rotterdam of Deventer. Marc Vervloet stelt: 'In de studie moet je goed de klachten bijhouden en daar onbevangen naar kijken. Je mist dingen als iemand voor reguliere controles ergens anders komt. Veranderingen in medicatie moet je goed bijhouden, daar kun je het zicht op kwijtraken. Overstappen naar een van de deelnemende ziekenhuizen mag altijd als een patiënt heel graag mee wil doen en geschikt is, al wil ik geen patiënten 'afpakken'.'

Van de Flier: 'Ik hoop dat andere patiënten zich ervan bewust worden hoe belangrijk het is dat er, in het algemeen, mensen aan onderzoek meedoen. Dankzij andere patiënten die dat hebben gedaan, hoef ik niet zo te eindigen als mijn oma die continu bloedtransfusies nodig had en heel jong is overleden door haar PKD. En wat voor mij misschien niets meer oplevert, kan voor mijn dochter, die ook 50% kans op de ziekte heeft, mogelijk wel van belang zijn.'

Gepubliceerd: woensdag 13-06-2018 | Nog geen reacties

Reageer op dit artikel

    Recente artikelen

    NierNieuws en zijn adverteerders maken soms gebruik van cookies. Klik hier voor meer informatie.
    NierNieuws en zijn adverteerders maken soms gebruik van cookies. Klik hier voor meer informatie.