Mail: redactie@niernieuws.nl | 030 - 288 9994 | NL16 TRIO 0197 707866



Reageer | Verstuur | Druk af   

Grotere rol verpleegkundige in de begeleiding van nierpatiŽnten is zinvol

Door Dietske van der Brugge 

Misschien hebben we de lat ook wel te hoog gelegd

Arjan D. van Zuilen

Een gespecialiseerde verpleegkundige kan taken van de nefroloog overnemen bij de behandeling van patiënten met nierfalen. Patiënten worden daardoor beter volgens de richtlijn behandeld. Dat blijkt uit het MASTERPLAN onderzoek, waarop vandaag internist-nefroloog Arjan van Zuilen in Utrecht promoveert. Helaas is de verwachting dat daarmee ook de uitkomsten van de zorg aanzienlijk zouden verbeteren nog niet bewaarheid. Nefroloog Arjan van Zuilen geeft tekst en uitleg over Masterplan.

 

Wat was de opzet van MASTERPLAN?
“We hebben elf risicofactoren benoemd, die natuurlijk zo veel mogelijk teruggedrongen moeten worden. Vier daarvan zijn vooral een kwestie van leefstijl: roken, overgewicht, te zout eten en te weinig bewegen. De andere zeven zijn hoofdzakelijk te beïnvloeden met medicatie. Voorbeelden daarvan zijn te hoog cholesterol, hoge bloeddruk en proteïnurie. Bij elkaar zijn het zoveel factoren, dat in een consult van tien minuten bij de nefroloog zelden alles aan bod komt. Daardoor worden veel patiënten met chronische nierschade niet optimaal behandeld. De behandeldoelen uit richtlijnen worden dan niet gehaald. Tegen die achtergrond was het zinvol om te onderzoeken of begeleiding effectiever kan wanneer je het anders organiseert. Wij hebben onderzocht of de toevoeging van een gespecialiseerde verpleegkundige van meerwaarde was in de begeleiding van nierpatiënten. In de praktijk bleek dat zij daardoor minder vaak bij de nefroloog en vaker bij de verpleegkundige kwamen. Gespecialiseerde verpleegkundigen namen de begeleiding goeddeels op zich. We hoopten en verwachtten dat sterfte met cardiovasculaire oorzaak, hartinfarct en beroerte daardoor zou dalen.”

Wat kan een gespecialiseerde verpleegkundige wél wat een arts niet kan?
Van Zuilen: “We hebben alleen de uitkomsten vergeleken van dit nieuwe begeleidingsmodel en de  traditionele begeleiding. Waar de verschillen die je vindt vandaan komen is niet geanalyseerd, maar we hebben wel inzicht gekregen in verschillen die mogelijk bepalend zijn. Mensen kwamen gemiddeld iets vaker, dat kan een rol spelen. Maar we vermoeden dat de interactie verpleegkundige-patiënt een andere is dan die tussen arts en patiënt, en dat zou ook wel eens van betekenis kunnen zijn. Informeel hoorden we van patiënten terug dat ze de laagdrempeligheid waardeerden. Mogelijk voelden zij zich ook vrijer om de tijd te nemen te vertellen welke moeilijkheden zij ondervonden met hun medicatie, en waren zij eerlijker over hun therapietrouw, zodat we als behandelteam meer informatie hadden over zaken die bijgestuurd moesten worden. Hoe dan ook is in het onderzochte begeleidingsmodel verbetering te zien op het gebied van bloeddruk, cholesterol en de hoeveelheid eiwit die in de urine werd gevonden.”

We hadden gehoopt op grotere verschillen tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep

Toch zijn de uitkomsten van het onderzoek niet wat u verwacht had. Weliswaar werd er op drie van de elf risicofactoren winst geboekt, maar de sterfte met cardiovasculaire oorzaak, het aantal hartinfarcten en beroertes was niet minder dan in de controlegroep met traditionele begeleiding. Hebt u daar een verklaring voor?
“Dat klopt. We hadden gehoopt op grotere verschillen tussen de onderzoeksgroep en de controlegroep. Interessant is dat beide groepen het goed deden, beter dan je op grond van bestaande kennis zou verwachten. De ‘eindpunten’ die je noemt kwamen dus sowieso weinig voor. Het zou kunnen dat er z.g. contaminatie-bias is opgetreden doordat de artsen die de controlegroep begeleidden bovengemiddeld geïnteresseerd zijn in cardiovasculair risicomanagement. Dat is niet ondenkbaar; zij zijn niet voor niets juist in deze studie gestapt. Dus misschien is het bereikte resultaat wel groter dan je kunt aflezen aan het verschil in onze twee ‘onderzoeks-armen’, doordat onze controlegroep het erg goed deed. Het feit dat er nu geen grote gezondheidswinst aantoonbaar is, betekent niet per definitie dat die niet bestaat. Ik heb Deens onderzoek gezien onder diabetespatiënten, waarbij een soortgelijke intensivering van de begeleiding werd onderzocht. Na zeven jaar was er nauwelijks een zichtbaar verschil in mortaliteitscijfers, maar na 12 jaar ‘ineens’ wél. Dat zit wel in ons achterhoofd. We willen graag over een paar jaar nog eens in de medische dossiers van de deelnemende patiënten kijken en dan opnieuw een vergelijking maken. Daar hebben we hun toestemming al voor gevraagd. De strikte scheiding tussen de begeleidingsmodellen wordt echter niet in stand gehouden, dus als je over een paar jaar verschillen vindt, zijn die weer moeilijker te duiden dan wanneer we ze nu zouden hebben aangetroffen.”

Duurzame leefstijlverandering is echt een hoog gegrepen doel

De risicofactoren waar wél vooruitgang werd gezien komen alle drie uit de categorie ‘vooral beïnvloedbaar door medicatie’. Waardoor werden de leefstijldoelen niet gehaald?
Van Zuilen: “Dat zijn in het algemeen factoren waarbij beïnvloeding enorm moeilijk is met de methode die wij gebruikt hebben: motivational interviewing. Er zijn echt wel mensen die het proberen en het een tijd heel goed doen, maar duurzame leefstijlverandering is echt een hoog gegrepen doel. Het wordt mensen ook niet gemakkelijk gemaakt. Voor te zout eten is bijvoorbeeld het alternatief niet echt goed toegankelijk. Je hoeft maar een keer uit eten te gaan of in je sociale kring een leuke avond te hebben en je bent alweer uit je patroon gestapt. Dat maakt het echt moeilijk vol te houden. Voor de één omdat hij toch al zoveel heeft ingeleverd, voor een ander omdat hij zich juist niet zo ziek voelt en dus ook de noodzaak niet zo ervaart. In het bijzonder voor de factor ‘beweging’ had ik echt meer gehoopt te zien. Maar we moeten vaststellen dat dat dus niet gelukt is. Misschien hebben we de lat met elf doelstellingen ook wel te hoog gelegd.”

Wat vonden de deelnemende patiënten eigenlijk van het nieuwe begeleidingsmodel?
“We hebben geen patiënttevredenheidsmeting gedaan; wel een Kwaliteit-van-Leven-meting. Die moeten we nog analyseren. Strikt genomen weet ik dus niet wat patiënten ervan hebben gevonden, maar ik heb eigenlijk alleen positieve geluiden gehoord in de informele contacten met de patiënten, wanneer ik ze zelf weer zag. En dat was in de andere centra niet anders. Onze eerste indruk is dus dat mensen zich in vertrouwde handen voelden, laagdrempelige zorg ervoeren en het prettige gevoel hadden dat er ‘niet alleen naar hun bloed werd gekeken’.”

Wij gaan ermee door. Ik ben een optimistisch mens. 

Wat gebeurt er met het nieuwe begeleidingsprotocol nu de studie is afgerond?
Van Zuilen: “Het is veelzeggend dat alle negen ziekenhuizen die deelnamen aan de studie dit model zijn blijven gebruiken. Ook toen de studie, en dus ook de financiering voor de extra formatie van gespecialiseerde verpleegkundigen, beëindigd was. Die formatie wordt dus verder uit het ziekenhuisbudget betaald. We gaan nog wel een analyse maken van de kosteneffectiviteit. Tegenover de extra inzet van verpleegkundigen staat immers dat de (duurdere) artsen ontlast worden en daardoor meer patiënten kunnen behandelen. Bovendien willen we ook nog een aantal secundaire uitkomsten analyseren. Een Canadees onderzoek dat op het onze lijkt liet evenmin een daling zien aan hartinfarcten en sterfte. Maar daar werd wel een daling van het aantal opnamedagen in het ziekenhuis gezien. Dat is natuurlijk interessant, ook uit het oogpunt van kosteneffectiviteit. Wij gaan ermee door, en ik heb inmiddels begrepen dat er ook centra met dit model gaan starten die niet aan MASTERPLAN deelnamen. Ik ben een optimistisch mens; ik geloof erin dat dit model zijn waarde nog nadrukkelijker kan gaan laten zien in de toekomst.”

MASTERPLAN
Multifactorial approach and superior treatment efficacy in renal patients with the aid of nurse practitioners – een multicenter gerandomiseerde klinische studie.

Studie uitgevoerd in UMC Utrecht, UMC St Radboud te Nijmegen, Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen, Rijnstate Ziekenhuis Arnhem, Deventer Ziekenhuizen, Maasstad Ziekenhuis Rotterdam, Haga Ziekenhuizen den Haag (Locaties Leijenburg en Rode Kruis Ziekenhuis), LUMC. Zowel de Hartstichting als de Nierstichting gaven financiële ondersteuning aan het onderzoek. 

sterren Gepubliceerd: donderdag 27-10-2011 | Nog geen reacties




De maatschappelijk werker is er voor iedereen

In de eerste gesprekken die medisch maatschappelijk werker Laura Haasdijk met patiŽnten voert vragen mensen zich af waarom ze naar de maatschappelijk werker moeten. Het voelt alsof er iets met ze aan de hand is. Terwijl het maatschappelijk werk tot het standaard aanbod hoort bij een nierziekte, net zoals de diŽtiste, verpleegkundige en de dokter. Onlangs hebben de maatschappelijk werkers die werkzaam zijn in de nefrologie hun visie op wat zij doen en hoe ze willen werken vastgelegd in de zogeheten kwaliteitsstandaarden. Deze zijn voor iedereen gratis te downloaden.

'Het kost altijd eventjes, misschien wel een paar gesprekjes, voordat mensen gaan ervaren wat maatschappelijk werk kan betekenen. Je hebt heel vaak een klein stukje weerstand te overwinnen,' vertelt Haasdijk. Zij werkt in het HagaZiekenhuis in Den Haag en is voorzitter van de Vereniging Maatschappelijk Werk Nefrologie. Haar werk is eigenlijk tweeledig, zo legt ze dat aan patiŽnten uit. Een nierziekte heeft heel veel invloed op je gewone leven. Een maatschappelijk werker kan je op weg helpen met praktische dingen, en ook psychosociale ondersteuning bieden.

Lees meer »

De regie over je leven krijgen kan je leren »

De regie over je leven met een chronische ziekte krijgen, dat kan je leren. Zelfmanagement is het toverwoord.

Lees meer »

Andreas Vesalius en zijn fascinatie voor de nier »

In de 16e eeuw was de medische wetenschap nog steeds gebaseerd op de wijsheid van de klassieke oudheid. Wetenschappers uit dit verre verleden bepaalden nog altijd hoe er over het menselijk lichaam werd gedacht. Ruim 2000 jaar lang waren de bevindingen van Aristoteles over de medische wetenschap onbetwist. Hoewel Aristoteles en later zijn volgeling Galenus (Grieks/Romeins arts 129-199 n.Chr.

Lees meer »







NierNieuws en zijn adverteerders maken soms gebruik van cookies. Klik hier voor meer informatie.
Ons Pricaystatement vindt u hier