Een aantal Nederlandse media kwam gisteren met het nieuws dat in een onderzoek patiënten een jaar na een niertransplantatie nog steeds geen medicijnen hoefden te nemen. Dat zou te danken zijn aan een nieuwe baanbrekende techniek. Helaas is die berichtgeving feitelijk onjuist en misleidend. De patiënten in het onderzoek hebben namelijk in het eerste jaar wel degelijk de nodige afweerremmende medicatie geslikt. Bovendien is de procedure waarnaar verwezen wordt zo belastend, dat het eigenlijk een klein wonder mag heten dat ze die hebben overleefd.

Vermengen afweersystemen
Medicijnen die nodig zijn om ervoor te zorgen dat getransplanteerde organen niet worden afgestoten door het immuunsysteem van de ontvanger, zijn op termijn schadelijk voor de gezondheid. In verschillende centra wordt daarom onderzoek gedaan naar de mogelijkheden om de afweer van een ontvangende nierpatiënt met een levende donor zodanig te manipuleren, dat het het vreemde orgaan accepteert. De meest veelbelovende manier is op dit moment het 'mengen' van de afweersystemen van donor en ontvanger, het bewerkstelligen van chimerisme. In theorie zou het chimere afweersysteem van de ontvanger zowel de drager zelf, als zijn nieuwe orgaan als eigen moeten herkennen. In de praktijk zijn er ook al wel veelbelovende resultaten mee geboekt.

Een aantal maanden geleden bijvoorbeeld publiceerden onderzoekers van de Stanford University School of Medicine (Californië) in het New England Journal of Medicine een studie onder twaalf nierpatiënten; bij acht van hen kon de afweeronderdrukkende medicatie helemaal gestopt worden. Maar dit waren wel patiënten die een volledige HLA-match hadden met hun donor. Die goede match is er in de praktijk lang niet altijd. Bovendien is de behandeling erg zwaar: hij is gebaseerd op de beenmergtransplantatie die een leukemiepatiënt krijgt, compleet met bestraling. En daarbij kan ook nog graft versus host disease optreden, waarbij er een omgekeerde immuunreactie plaatsvindt: afweercellen uit het donororgaan reageren op de ontvanger.

Verschillende cytostatica
Wetenschappers van instituten in de Amerikaanse steden Chicago en Louisville hebben een experiment uitgevoerd waarin ze beide problemen hebben proberen te ondervangen. Zij deden een studie onder acht nierpatiënten, van wie sommigen een vrijwel volledige HLA-mismatch hadden met hun donor. Deze patiënten werden behandeld met het medicijn fludarabine, dat de DNA-synthese remt. De normale indicatie van fludarabine is leukemie. Ook werden de patiënten volledig bestraald en kregen ze cyclofosfamide, een ander cytostaticum, toegediend. Dit alles om hun eigen immuunsysteem voorafgaand aan de transplantatie plat te leggen.

De dag na de transplantatie kregen de ontvangers beenmergvormende cellen van de donor. Die waren door de onderzoekers zodanig bewerkt, dat het risico op graft versus host disease lager zou zijn. Vervolgens kregen de patiënten in eerste instantie wel nog afweeronderdrukkende medicatie.

Eigen afweer weer terug
Twee weken na de operatie hadden de patiënten weer een nieuw immuunsysteem opgebouwd. De mate waarin dat kenmerken vertoonde van de donor, verschilde sterk per patiënt. Bij twee van de acht patiënten bleek het chimerisme tijdelijk te zijn, hun eigen immuunsysteen nam het na een tijdje weer helemaal over. Zij moesten dus afweeronderdrukkende medicijnen, zij het relatief weinig, blijven gebruiken. Een ander liep een ernstige virale infectie op. De overgebleven vijf patiënten reageerden goed op de behandeling: bij hen bleef het chimerisme bestaan. Zij waren tolerant voor het donororgaan en bij hen kon dan ook gestopt worden met de medicatie. Een jaar na de operatie hadden zij geen afweeronderdrukkende middelen meer nodig. Geen van de ontvangers produceerde antilichamen tegen de donor of vertoonde graft versus host disease. Nog zeker anderhalf jaar lang bleven hun nieuwe nieren goed functioneren. Een deel van de positieve resultaten zou volgens de onderzoekers verklaard kunnen worden uit het feit dat de behandeling het aantal regulator T-cellen bij de ontvanger lijkt te vergroten.

Minder fantastisch
Het is dus mogelijk, en volgens de onderzoekers ook relatief veilig, om op deze manier donorspecifieke tolerantie te bewerkstelligen bij niertransplantatiepatiënten. De techniek is alleen nog wel minder fantastisch dan die hier en daar wordt voorgesteld. Zo schreven sommige Nederlandse media gisteren dat de patiënten een jaar na de operatie nog geen medicijnen hoefden te nemen. Dat is duidelijk onjuist: enkelen waren er na een jaar vanaf. Maar direct na de transplantatie gebruikten zij wel degelijk allemaal de gangbare medicijnen. Daar komt de zeer zware initiële behandeling nog bij. Eigenlijk is het een klein wonder dat al deze patiënten, die bijvoorbeeld vanwege hun zeer slechte nierfunctie helemaal niet in aanmerking gekomen zouden zijn voor een behandeling met fludarabine als ze leukemie hadden gehad, alles zo goed doorstaan hebben.

Hoewel het induceren van chimerisme zeker een veelbelovende techniek is om afstoting van donornieren te voorkomen, is het de vraag of het resultaat op dit moment opweegt tegen de zwaarte van de behandeling. Op korte en middellange termijn wordt het in elk geval geen standaardprocedure.

Kleine wijzingen in de natriumconcentratie in het bloedplasma ('plasmanatrium') lijken onmiddellijke gevolgen te hebben voor de bloeddruk. Deze kennis kan van belang zijn voor hemodialysepatiënten. De hoeveelheid in het dialysaat beïnvloedt de hoogte van het plasmanatrium, en dus, wellicht, de hoogte van de bloeddruk. Bij hemodialyse ligt hoge bloeddruk op de loer, en dus is het nuttig te weten of de bloeddruk vrijwel direct geregeld kan worden via de hoeveel natrium in het dialysaat. Een klein Engels onderzoek lijkt nu in die richting te wijzen.

Maar dat niet alleen: na elke maaltijd die zout bevat, stijgt het plasmanatrium. Behalve dat er eerder al aanwijzingen waren dat dat direct effect heeft op de bloeddruk, wordt er ook gedacht dat het invloed heeft op de endotheelfunctie in de bloedvaten.

De Engelse artsen deden hun onderzoek onder tien hemodialysepatiënten. Een aantal van hen kreeg een dialysaat met een (relatief) lage concentratie natrium, en de anderen kregen een dialysaat met een hogere concentratie natrium. In het algemeen veroorzaken te lage concentraties natrium kramp, terwijl hogere concentraties dus leiden tot hoge bloeddruk. Gedurende de eerste twee uur van de dialysesessie werden elk half uur de bloeddruk en bloedwaarden gemeten. Daaruit bleek dat de patiënten die het dialysaat met lage concentratie hadden gekregen een lagere bloeddruk hadden dan de andere groep.

Lees meer »